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プレゼント応募フォーム

当店でインテリア家具をお買い求めいただきましたお客様が、お部屋の写真、感想をお送りいただくプレゼント応募専用フォームです。下記の項目にご入力いただき送信してください。
当店にて内容の確認後、商品券の送付およびポイントの付与手続きをさせていただきます。

応募フォーム

*は必須項目です

*ご希望のプレゼント

◆プレゼント賞品
下記より1つご選択ください。

クオカード（500円分）

マックカード（500円分）

図書カード（500円分）

ジェフグルメカード（500円分）

当店ポイント（1,000円分）

※商品券の種類の説明について詳しくはこちらをご覧ください。

ご購入いただきました商品名

◆商品名・画像のご応募

*画像1

画像は下記の【参照】ボタンより選択し、お選びください。
※事前にお使いのパソコン内のマイピクチャなどのフォルダへ移動してから操作してください。

画像2

画像3

※画像は最低1枚はお送りください。最高3枚までお送りいただけますので、なるべく多くのお写真をお待ちしております♪

*当店でご購入された決め手

◆アンケート
以下、当店や商品に関するアンケートにもお答えくださいませ。

送料無料

代引き手数料無料

価格が安い

商品が気に入った

サイズや用途に合った商品だった

他

※複数選択可

具体的に

*価格はご満足いただけましたでしょうか？

満足

やや満足

価格相応

やや不満

大変不満

※1つのみ選択

*実際の商品とホームページの画像に違いはありましたか？

ホームページで見た通り

まぁまぁ近い

少し違うが気にならない程度

全く違う

その他

※1つのみ選択

具体的に

*ホームページの見やすさ・商品の探しやすさはどうでしたか？

見やすい

どちらかと言えば見やすい

普通

どちらかと言えば分かりにくい

分かりにくい

その他ご意見

※1つのみ選択

具体的に

具体的に

ご自由にお書きください。

*全体的な感想

※商品をお使いいただいた感想、当店をご利用いただきました感想などをお願いします。
（ホームページにてご紹介させていただきますので、なるべく具体的な内容をお願いいたします）

*ご購入時のご氏名（公開されません）

◆お客様情報
以下、お客様情報をご入力ください。商品券をご希望のお客様は、送付先となりますのでお間違いのない様、ご注意ください。

姓名

ニックネーム

※お客様の声ページにて紹介させていただくお名前となります。未記入の場合はご氏名のイニシャルを公開させていただきます。

*メールアドレス

※ご入力間違いにはご注意ください。

*連絡先

- -

*住所

〒 -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

※商品券ご希望の場合は送付先となります。

性別

男性女性

ご職業

生年月日

年月日

※今回ご入力いただきました個人情報につきましては、当店でご購入時のお客様情報との確認、およびプレゼントの発送に関するご連絡以外には利用いたしません。